【导读】分级诊疗中，病人的流动是核心的内容。但是，由于涉及到不同实体的利益，使得这项工作并不容易开展。 分级诊疗的核心问题之一是双向转诊，这等于是一个分工协作，比较合理的运转机制是，大病向大医院转，小病向小医院转。这是保证分级诊疗有效运行的基本保障。随着大医院技术力量的下沉，病人就诊的第一站基本上都在基层单位，此时转诊的方向多是向大医院转诊。分级诊疗的初衷是使小病在基层医院完成治疗，而大病才向大医院流转。但是，大医院对基层医院帮扶得越深入，大病转诊的可能性就越小。这会形成一个明显的矛盾。这矛盾决定了大医院的帮扶只能是蜻蜓点水式的，不可能过于深入。对于大医院本部来说，本来小的疾病是需要向下级医院流转的，但在实际的临床工作中，几乎没有病人愿意转到小医院。这主要是由病人对医院的信心决定的。一个病人之所以去大医院看病，最根本的原因就是因为信任这样的医院。如果强行将其转到小医院的话，几乎没有人愿意。大医院的病人下不去，小医院的病人上不来，双向转诊的工作无法开展，分级诊疗也就成了一纸空文。如何才能使病人真正流动起来呢？如下的问题必须得到重视。其一，转诊的代价问题。如今的医疗行业完全是市场经济，病人的多少直接关系到医院的收入，因此病人的流转必须体现出其价值。小病总体花费不高，价值的问题双方医院并不一定重视，但大病向大医院流转的过程中，如果病人的价值不能得到体现的话，小医院就不可能有太大的积极性。这是阻碍病人流转的最重要的原因。以资金的形式对病人的转诊进行估价并变现，这是市场经济中最基本的做法。如果这样的问题得到解决，病人流转会非常顺畅。但非常遗憾的是，医疗市场有其特殊的属性。一旦用钱来鼓励病人的流转，则即刻会陷入道德的泥潭，全社会都会对其进行批判。这个问题不能良好解决，转诊的问题就很难实施了。其二，小医院技术水平的问题。要想使大医院的普通病人流转到小医院就诊，小医院必须有良好的口碑。如果其技术不能得到病人信赖的话，病人不管多么轻微都不会乐意到小医院就诊。对于双向转诊来说，如果只是强调小医院向大医院转诊而没有相反方向转诊的话，小医院一定会失去协助转诊的动力，最终会导致转诊的失败。所以，在大医院对小医院的帮扶中，真金白银的帮扶是必须的，绝对不能走马观花式地做表面文章。那种留一手的做法表面上为自己留了活路，实际上是等于自断活路。其三，保险问题。医疗保险向小医院倾斜有利于病人到小医院就诊。但是，这样的倾斜不能一刀切，对于大病的部分，如果适合到大医院就诊的话，医保应该给予相应的保障，这才有助于病人的合理流动。如果医保只是为了节省费用而将所有的病人都限制于小医院的话，那就不可能有合理的流动了。分级诊疗的政策吆喝了很久，各地纷纷出台了很多配套的措施，但具体实施的效果并不理想。如今大医院依然在绞尽脑汁谋扩张，扩张后的大医院会更加需要病人。那么如何让大医院吃饱，并保证主要的病人留在基层，这将是一个天大的矛盾，这对管理者来说是一个巨大的考验。而从这个市场的基本特性来看，要想解决如上的矛盾，似乎越来越困难。难怪有人开始抱怨，如果一些基本的东西不做变化，这样的政策要想实施几乎是天方夜谭。（野夫，资深互联网医疗观察者，微信号：willinew）关注我们